お名前: 生年月日: 電話番号: 住所: メールアドレス: LINE表示名: 1、ご希望の診療メニューをお聞かせください。 オバジ式トータルエイジングケア(ゼオスキンヘルス)その他 2、使用履歴をお聞かせください。 ●ゼオスキンヘルス製品使用 あるなし ※あるとご回答いただいた方は、購入クリニック名、使用製品名全てお教え下さい。 ●ビタミンA(レチノール)化粧品もしくはビタミンA配合薬 あるなし ※あるとご回答いただいた方は、製品名、お肌トラブルの有無をお教え下さい。 ●ハイドロキノン化粧品もしくはハイドロキノン配合薬 あるなし ※あるとご回答いただいた方は、製品名、お肌トラブルの有無をお教え下さい。 3、あなたの肌質お聞かせ下さい。 普通肌乾燥肌脂性肌混合肌 4、肌悩みの詳細をお教え下さい。(部分、いつ頃から気になるか) 5、現在スキンケア製品を全てお教えください。(可能であれば製品名も) クレンジング: 洗顔: 化粧水: 美容液: 乳液: クリーム: パック: 日焼け止め: 6、過去に薬や化粧品によるトラブルはございましたか? あるない ※あるとご回答いただいた方は、お肌トラブルの内容をお教え下さい。 7、アレルギーはございますか? あるない ※あるとご回答いただいた方は、アレルギーの種類をお教え下さい。 8、現在、妊娠されていますか?または授乳中ですか? しているしていない 9、ゼオスキンヘルスの購入希望製品がございます場合は、製品名をお教えください。 10、カウンセリングご希望の方は、ご希望の予約日時を入力してください。 ※ご予約確定ではございません。後程スタッフよりご連絡いたします。 また相談や質問等ございましたら、ご自由に記入ください。 Δ