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1、ご希望の診療メニューをお聞かせください。

オバジ式トータルエイジングケア（ゼオスキンヘルス）その他

2、使用履歴をお聞かせください。

●ゼオスキンヘルス製品使用

あるなし

※あるとご回答いただいた方は、購入クリニック名、使用製品名全てお教え下さい。

●ビタミンA(レチノール)化粧品もしくはビタミンA配合薬

あるなし

※あるとご回答いただいた方は、製品名、お肌トラブルの有無をお教え下さい。

●ハイドロキノン化粧品もしくはハイドロキノン配合薬

あるなし

※あるとご回答いただいた方は、製品名、お肌トラブルの有無をお教え下さい。

3、あなたの肌質お聞かせ下さい。

普通肌乾燥肌脂性肌混合肌

4、肌悩みの詳細をお教え下さい。(部分、いつ頃から気になるか)

5、現在スキンケア製品を全てお教えください。(可能であれば製品名も)

クレンジング：　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
洗顔：　

化粧水：　

美容液：　

乳液：　

クリーム：　

パック：　

日焼け止め：　

6、過去に薬や化粧品によるトラブルはございましたか？

※あるとご回答いただいた方は、お肌トラブルの内容をお教え下さい。

7、アレルギーはございますか？

あるない
※あるとご回答いただいた方は、アレルギーの種類をお教え下さい。

8、現在、妊娠されていますか？または授乳中ですか？

しているしていない

9、ゼオスキンヘルスの購入希望製品がございます場合は、製品名をお教えください。

10、カウンセリングご希望の方は、ご希望の予約日時を入力してください。

※ご予約確定ではございません。後程スタッフよりご連絡いたします。

また相談や質問等ございましたら、ご自由に記入ください。