下記項目にお客様の情報を入力ください。 お名前 * メールアドレス* 生年月日 * 電話番号 * 住所 * ご購入を希望する商品を選択ください * エンビロン エンビロン製品について 今まで購入されたことがある施設名、WEBショップ名をお教えください。 エクセレントメディカル公式エンビロン公式サイトその他 ●購入施設名 今まで使用されたことがある製品名をお教えください。(※複数回答可) クレンジングシリーズモイスチャーシリーズCクエンスシリーズAブーストその他 エンビロン製品を使用して肌トラブルがおきたことはありますか? あるなし ●「ある」とご回答いただいた方は製品名をご回答ください。 エンビロンのビタミンA配合製品※を使用してビタミンA反応(皮剥け、赤み、ニキビ等)の症状があらわれたことはありますか? ※モイスチャーシリーズ、Cクエンスシリーズ、Aブースト あるなし ●「ある」とご回答いただいた方は製品名・症状(皮剥け、赤みなど)をご回答ください。 【製品名】 【症状】 エンビロン以外のビタミンA(レチノール)化粧品の製品を使用したことはありますか? あるなし ゼオスキンヘルス製品について 今まで購入されたことがある施設名、WEBショップ名をお教えください。 エクセレントメディカル公式その他 【購入施設名】 今まで使用されたことがある製品名をお教えください。(※複数回答可) クレンジング、洗顔料、トナー高濃度ビタミンA製品(ARナイトリペア、Wテクスチャーリペア、スキンブライセラム )低濃度ビタミンA製品(デイリーPD、RCクリーム、RNクリーム)ハイドロキノン製品(ミラミン、ミラミックス)トレチノインその他 ゼオスキンヘルス製品を使用して肌トラブルがおきたことはありますか? あるなし ●「ある」とご回答いただいた方は製品名をご回答ください。 ゼオスキンヘルスのビタミンA配合製品※を使用してビタミンA反応(皮剥け、赤み、ニキビ等)の症状があらわれたことはありますか? ※ARナイトリペア、Wテクスチャーリペア、スキンブライセラム、デイリーPD、RCクリーム、RNクリーム あるなし ●「ある」とご回答いただいた方は製品名・症状(皮剥け、赤みなど)をご回答ください。 【製品名】 【症状】 ゼオスキンヘルス以外のビタミンA(レチノール)化粧品の製品を使用したことはありますか? あるなし 購入希望商品について 購入希望商品を教えてください。 プラスリストアその他 【購入商品名】 過去に薬や化粧品によるトラブルはございましたか? あるなし ●「ある」とご回答いただいた方は、お肌トラブルの内容をお教えください。 【症状】 肌質やスキンケアなどに関するご質問 あなたの肌質お聞かせください。 普通肌乾燥肌敏感肌脂性肌混合肌 気になる肌の悩みをお教えください。 しみくすみたるみ乾燥毛穴の開き毛穴の黒ずみニキビ跡ニキビ/吹き出物敏感、過乾燥肌の赤み 現在使用中のスキンケア製品を全てお教えください。(可能であれば製品名も) 【クレンジング】 【洗顔】 【化粧水】 【美容液】 【乳液】 【クリーム】 【パック】 【日焼け止め】 過去に薬や化粧品によるトラブルはございましたか? あるなし ●「ある」とご回答いただいた方は、お肌トラブルの内容をお教えください。 【症状】 現在、皮膚科に通院している、また皮膚科に通院するような肌トラブル※はありますか? ※肌トラブル:炎症性ニキビ、赤み、はれ、アトピー性皮膚炎等 あるなし ●「ある」とご回答いただいた方は、お肌トラブルの内容をお教えください。 【症状】 その他確認事項 アレルギーがある方はアレルギーの種類をご回答ください。 アレルギーはない食物薬剤花粉症アトピー性皮膚炎アレルギー性鼻炎動物(ペットの毛)日光気管支喘息香料アルコール金属ハウスダスト蕁麻疹その他 ●「食物」「薬剤」「その他」のいずれかをご回答いただいた方は、アレルギーの詳細をお教えください。(食材や薬剤などの原因物質や種類) 現在、妊娠されていますか?または授乳中ですか? どちらにも該当しない妊娠中授乳中 カウンセリングご希望の方は、ご希望の予約日時を入力してください。 [カウンセリング受付時間]平日 9時 ~ 17時30分 【ご希望日】 【お時間帯】 ①いつでも可能②午前中③12-14時④14-16時⑤16-18時 ※ご予約確定ではございません※ 後程スタッフよりご連絡いたします Δ