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    1. エンビロン製品について

    今まで使用されたことがある製品名、購入施設名をお教えください。

    購入施設名

    製品名

    エンビロン製品を使用して肌トラブルがおきたことはありますか？



    ※あるとご回答いただいた方は、製品名、症状をお教えください。

    製品名

    症状

    エンビロンのビタミンA配合製品(★)を使用してビタミンA反応（皮剥け、赤み、ニキビ等）の症状があらわれたことはありますか？
    ★モイスチャーシリーズ、Cクエンスシリーズ、Aブーストセラム



    ※あるとご回答いただいた方は、製品名、症状（皮剥け、赤みなど）をお教えください。

    製品名

    症状

    どのぐらいでレチノール反応が落ちつきましたか？

    2. エンビロン以外のビタミンA(レチノール)化粧品の製品を使用したことはありますか？



    ※あるとご回答いただいた方は、製品名、肌トラブルの有無をお教えください。

    製品名

    肌トラブルの有無

    肌トラブルの症状

    3. あなたの肌質お聞かせください。

    4. 気になる肌の悩みをお教えください。



    ※「その他」とご回答いただいた方は、お悩みを入力ください。

    お悩みの詳細

    それはいつ頃からですか？

    頃からです

    5. 現在ご使用中のスキンケア製品を全てお教えください。(可能であれば製品名も)

    クレンジング

    洗顔料

    化粧水

    美容液

    乳液

    クリーム

    パック

    日焼け止め

    6. 過去に薬や化粧品によるトラブルはございましたか？



    ※あるとご回答いただいた方は、製品名、肌トラブルの内容をお教えください。

    製品名

    症状

    7. 現在、皮膚科に通院している、また皮膚科に通院するような肌トラブル(★)の症状はありますか？
    　 ★肌トラブル：炎症性ニキビ、赤み、腫れ、アトピー 等



    ※あるとご回答いただいた方は、肌トラブルの内容をお教えください。

    症状

    現在、使用している医薬品（内服薬･外用薬)がある方は回答ください

    使用している薬名をご入力ください

    8. アレルギーはございますか？



    ※あるとご回答いただいた方は、アレルギーの種類をお教えください

    アレルギーの種類

    「食物」「薬剤」「その他」のいずれかをご回答いただいた方は、アレルギーの詳細をお教えください。(食材や薬剤などの原因物質や種類）

    9. 現在、妊娠されていますか？または授乳中ですか？

    10. カウンセリングご希望の方は、ご希望の予約日時を入力してください。

    カウンセリング受付時間：平日9時～17時30分

    ご希望日

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    ※ご予約確定ではございません。後程スタッフよりご連絡いたします

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