下記のお客様情報を入力ください。 お名前 生年月日 電話番号 住所 メールアドレス LINE表示名 1. エンビロン製品について 今まで使用されたことがある製品名、購入施設名をお教えください。 エンビロン公式サイト「LiveActiveSTORE」その他 購入施設名 製品名 エンビロン製品を使用して肌トラブルがおきたことはありますか？ あるなし ※あるとご回答いただいた方は、製品名、症状をお教えください。 製品名 症状 エンビロンのビタミンA配合製品(★)を使用してビタミンA反応（皮剥け、赤み、ニキビ等）の症状があらわれたことはありますか？★モイスチャーシリーズ、Cクエンスシリーズ、Aブーストセラム あるなし ※あるとご回答いただいた方は、製品名、症状（皮剥け、赤みなど）をお教えください。 製品名 症状 どのぐらいでレチノール反応が落ちつきましたか？ 使用後1～3日1週間以内2～3週間おさまらなかったので製品使用を中止した 2. エンビロン以外のビタミンA(レチノール)化粧品の製品を使用したことはありますか？ あるなし ※あるとご回答いただいた方は、製品名、肌トラブルの有無をお教えください。 製品名 肌トラブルの有無 あるなし 肌トラブルの症状 3. あなたの肌質お聞かせください。 普通肌乾燥肌敏感肌脂性肌混合肌 4. 気になる肌の悩みをお教えください。 しみくすみたるみ乾燥毛穴の開き毛穴の黒ずみニキビ跡ニキビ／吹き出物敏感・過乾燥赤みその他 ※「その他」とご回答いただいた方は、お悩みを入力ください。 お悩みの詳細 それはいつ頃からですか？ 頃からです 5. 現在ご使用中のスキンケア製品を全てお教えください。(可能であれば製品名も) クレンジング 洗顔料 化粧水 美容液 乳液 クリーム パック 日焼け止め 6. 過去に薬や化粧品によるトラブルはございましたか？ あるなし ※あるとご回答いただいた方は、製品名、肌トラブルの内容をお教えください。 製品名 症状 7. 現在、皮膚科に通院している、また皮膚科に通院するような肌トラブル(★)の症状はありますか？ ★肌トラブル：炎症性ニキビ、赤み、腫れ、アトピー 等 あるなし ※あるとご回答いただいた方は、肌トラブルの内容をお教えください。 症状 現在、使用している医薬品（内服薬･外用薬)がある方は回答ください あるなし 使用している薬名をご入力ください 8. アレルギーはございますか？ あるなし ※あるとご回答いただいた方は、アレルギーの種類をお教えください アレルギーの種類 食物薬剤花粉症アトピー性皮膚炎アレルギー性鼻炎動物（ペットの毛）日光気管支喘息香料アルコール金属ハウスダスト蕁麻疹その他 「食物」「薬剤」「その他」のいずれかをご回答いただいた方は、アレルギーの詳細をお教えください。(食材や薬剤などの原因物質や種類） 9. 現在、妊娠されていますか？または授乳中ですか？ どちらにも該当しない妊娠中授乳中 10. カウンセリングご希望の方は、ご希望の予約日時を入力してください。 カウンセリング受付時間：平日9時～17時30分 ご希望日 お時間帯 ①いつでも可能②午前中③12-14時④14-16時⑤16-18時 ※ご予約確定ではございません。後程スタッフよりご連絡いたします その他 相談や質問等ございましたら、ご自由に入力ください。 Δ
